Tudo o que precisa de saber sobre um seguro de saúde

A apólice do seguro de saúde é o conjunto de documentos que titulam o contrato celebrado entre a seguradora e o tomador do seguro, e que inclui as respetivas Condições Gerais, Especiais e Particulares, bem como as Atas Adicionais ao contrato.

O tomador do seguro é o responsável pela apólice, bem como pelo seu pagamento. A pessoa segura é quem beneficia do seguro de saúde. A pessoa segura e o tomador podem ser o mesmo indivíduo. E a mesma apólice de saúde pode contemplar várias pessoas seguras (por exemplo, toda a sua família).

O prémio do seguro de saúde é o valor que terá de pagar para ter acesso às suas coberturas. Este valor a pagar depende da idade, sexo, hábitos de vida e historial clínico das pessoas seguras. O prémio é sempre anual, mas pode ser pago, além de anualmente, de forma mensal, trimestral ou semestral.

O capital seguro corresponde ao valor máximo que a seguradora se compromete a pagar pelos tratamentos, consultas e restantes atos médicos.

Exemplo:
Se a sua apólice tiver um capital de 25.000€ e a fatura de uma hospitalização for de 50.000€, o seguro só pagará 25.000€. Por isso, é muito importante que adapte o capital seguro às suas necessidades.

O período de carência corresponde ao período de tempo entre a subscrição do seguro de saúde e o momento em que pode usar os seus serviços. Normalmente, este período de carência não se aplica a acidentes, mas apenas a doenças.

Sabia que, em 2021, mais de um milhão e meio de portugueses estava protegido por uma apólice de seguro de saúde individual?

A rede de prestadores inclui todos os hospitais, centros clínicos, médicos, centros de diagnóstico, tratamento e análise com um acordo com o seguro de saúde (rede convencionada). É preferível que se dirija a uma destas entidades em caso de necessidade. Além de não precisar de adiantar, na sua totalidade, o valor do ato médico, as formalidades administrativas serão mais rápidas e reduzidas.

Deve analisar esta rede com toda a atenção ao escolher um seguro de saúde. Verifique se a sua área de residência está coberta e se tem todas as especialidades de que, eventualmente, precisará. A rede do seguro Saúde Individual da Tranquilidade é uma das maiores do país.

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Quando está prevista uma intervenção cirúrgica, um parto ou qualquer outro ato de valor elevado, é necessário que a seguradora emita um termo de responsabilidade. É um documento que deve ser apresentado na unidade hospitalar, antes da realização do ato clínico ou do internamento. Ficará então esclarecido que pagamentos decorrentes da intervenção estarão a cargo do seguro de saúde.

Como usar o seguro de saúde

Sempre que for a uma consulta ou fizer um exame ou tratamento dentro da rede convencionada, terá de pagar um valor estipulado de acordo com as condições do contrato. É o chamado copagamento, a percentagem do custo do ato médico que ficará a seu cargo.

Há situações em que terá de adiantar o valor da consulta ou tratamento. Se estiver a usar os serviços fora da rede convencionada de prestadores, por exemplo. Para ser ressarcido desse valor, deve enviar a fatura do ato médico para a seguradora e ela procederá ao seu reembolso: a transferência do valor que fica a cargo do seguro de saúde.

Como funciona o seguro na prática?

Todos os atos médicos que requerem um internamento são considerados uma hospitalização. O seu seguro de saúde vai permitir-lhe usar os serviços de cada unidade hospitalar da rede convencionada até ao limite imposto pelo capital da sua apólice. No entanto esta hospitalização também poderá ocorrer fora da rede convencionada, sendo que neste caso terá de suportar uma parte das despesas (copagamento).

Se precisar dos serviços de oftalmologia e de estomatologia é importante garantir que a sua apólice inclui as coberturas de próteses e ortóteses, para poder adquirir, por exemplo, óculos e lentes e aparelhos dentários.

Há doenças que, pelo seu risco para a saúde e qualidade de vida das pessoas e elevada taxa de prevalência, são alvo de uma proteção extra. São as chamadas doenças graves. Doenças que podem incluir as oncológicas e para as quais é importante manter uma proteção extra, como a que a Tranquilidade oferece em parceria com a Fundação Champalimaud. Com esta cobertura tem acesso a um programa de prevenção oncológica (Programa Onco-risco) que monitoriza e realiza um conjunto de exames de rotina para despiste de cancro.

Quando um diagnóstico tem um impacto significativo na vida de uma pessoa segura deve ser confirmado por um outro médico. Assim, verifique se a sua apólice contempla uma segunda opinião por um outro especialista.