Seguro de saúde: diferença entre reembolso e copagamento

Reembolso

Comecemos por explicar em que consiste o reembolso de despesas de saúde. Esta modalidade aplica-se quando a pessoa segura recorre a um prestador de cuidados de saúde fora da rede convencionada (conjunto de prestadores com os quais a seguradora tem um acordo).

Neste caso, terá de pagar previamente a totalidade da despesa, sendo posteriormente reembolsado de parte do valor despendido, após o envio do respetivo recibo à seguradora no prazo estipulado na apólice do seguro de saúde. A comparticipação, ou seja, o valor a receber da seguradora, dependerá do que estiver contratualmente definido para o ato médico em causa.

Copagamento

Ao contrário do reembolso, o copagamento de despesas de saúde só se aplica dentro da rede convencionada e corresponde à parte da despesa a cargo da pessoa segura. Assim, no momento do pagamento, após o ato médico, a pessoa segura paga apenas o que lhe cabe (consoante a opção de seguro de saúde contratada).

O restante é comparticipado pela seguradora. Na modalidade de copagamento, o valor ou a percentagem a cobrar à pessoa segura por um determinado ato médico encontra-se previamente tabelado.

Reembolso e copagamento: vantagens e desvantagens

A principal vantagem do reembolso é a sua abrangência. Nesta modalidade, a pessoa segura não fica limitada aos prestadores de cuidados de saúde da rede convencionada, podendo escolher o médico, a clínica, o hospital ou o laboratório da sua preferência.

A desvantagem do reembolso prende-se com a necessidade de a pessoa segura ter de pagar a despesa de saúde na sua totalidade e só ser ressarcida posteriormente da devida comparticipação da seguradora. No caso de uma despesa de saúde avultada, como uma cirurgia ou um parto, este pode ser um grande inconveniente.

No caso do copagamento, a pessoa segura tem de optar por utilizar prestadores da rede da seguradora. Contudo, a maioria das redes convencionadas abrange os maiores e principais prestadores de saúde, com uma cobertura geográfica a nível nacional, como a da AdvanceCare.

Reembolso e copagamento juntos

Existem, no entanto, seguros de saúde que combinam o copagamento com o reembolso, como é o caso do Seguro Saúde da Generali Tranquilidade. Por exemplo, na opção TOP, uma consulta em ambulatório na modalidade de copagamento tem um custo fixo de 15 euros em qualquer prestador dentro da rede convencionada. Já na modalidade de reembolso, há uma comparticipação de 70% (a pessoa segura só paga 30%).

Exemplificando: numa consulta com um custo de 50 euros, o reembolso seria de 35 euros, ficando a cargo da pessoa segura os restantes 15 euros. Se o comprovativo da despesa for enviado através do portal ou da app myAdvanceCare, o reembolso será realizado no prazo de 72 horas úteis.

Atualmente, os seguros de saúde mais comercializados são os seguros com o sistema misto de comparticipação de despesas de saúde.